Tratamiento: Cirugía - Mama


Cirugía para el cáncer de mama

Se emplea algún tipo de cirugía en la mayoría de las mujeres con cáncer de mama. A menudo, se necesita cirugía para extirpar un tumor de mama. Las opciones quirúrgicas son la cirugía conservadora del seno y la mastectomía. La mama se puede reconstruir al mismo tiempo que la cirugía o en una fecha posterior. La cirugía también se hace para verificar si el cáncer se propagó a los ganglios linfáticos que están debajo del brazo. Las opciones para esto incluyen una biopsia del ganglio linfático centinela y una disección de los ganglios linfáticos axilares.

Cirugía con conservación de la mama

A este tipo de cirugía algunas veces se le llama mastectomía parcial (segmentaria). A veces también se le llama tumorectomía o cuadrantectomía. En la cirugía con conservación de la mama, sólo se extirpa la parte que contiene el cáncer. El objetivo es extraer el cáncer y algo de tejido normal circundante. La cantidad que se extirpa de la mama depende del tamaño y localización del tumor, además de otros factores.

Si se encuentran células cancerosas en cualquiera de los bordes del fragmento de tejido extirpado, se dice que tiene márgenes positivos. Cuando no se encuentran células cancerosas en los bordes de tejido, se dice que los márgenes son negativos o claros (libres). La presencia de márgenes positivos significa que pudieran haber quedado algunas células cancerosas después de la cirugía. Si el patólogo encuentra márgenes positivos en el tejido extirpado mediante la cirugía, es posible que el cirujano necesite volver a extirpar tejido adicional. Esta operación se llama una re-escisión. Si el cirujano no puede remover suficiente tejido de la mama como para obtener márgenes quirúrgicos que no contengan cáncer, puede que se necesite una mastectomía.

También es importante la distancia desde el tumor al margen. Incluso si los márgenes están “claros”, éstos podrían estar “cerca”, lo que significa que la distancia entre el borde del tumor y el borde del tejido removido es muy poca y puede que también se necesite más cirugía. En ocasiones, los cirujanos no concuerdan con lo que es un margen adecuado (o bueno).

La mayoría de las mujeres necesitan recibir radioterapia en la mama después de la cirugía con conservación del seno. Algunas veces, para dirigir la radiación con más facilidad, puede que se coloquen pequeños clips de metal (los cuales se verán en las radiografías) dentro de la mama durante la cirugía para marcar el área.

Para las mujeres que necesitan quimioterapia después de la cirugía, por lo general se retrasa la radiación hasta que se finaliza la quimioterapia.

Para la mayoría de las mujeres con cáncer de mama en etapa I o II, la cirugía con conservación más radioterapia es tan eficaz como una mastectomía. Las tasas de supervivencia de las mujeres que reciben estos dos tratamientos son las mismas. Sin embargo, la cirugía con conservación de mama no es una opción para todas las mujeres que padecen cáncer de mama.

Posibles efectos secundarios: los efectos secundarios de estas operaciones pueden incluir dolor, inflamación temporal, sensibilidad y tejido cicatricial rígido que se forma en el área de la cirugía. Como en toda operación, también son posibles las infecciones y el sangrado en el lugar de la cirugía.

Entre más grande sea la porción de la mama extirpada, mayores son las probabilidades de que usted note un cambio en la forma del seno después del procedimiento. Si sus senos lucen muy diferentes después de la cirugía, es posible que se pueda hacer algún tipo de cirugía reconstructiva o reducir el tamaño del seno normal para sean más simétricos. Puede que sea posible hacer este procedimiento durante la cirugía inicial. Antes de la cirugía, es muy importante hablar con su médico (y posiblemente con un cirujano plástico) para tener una idea de cómo es probable que luzcan los senos después de la operación y saber cuáles serían sus opciones.

Mastectomía

La mastectomía es una cirugía en la que se extirpa la mama por completo. Conlleva la extirpación de todo el tejido de la mama, y algunas veces, también los tejidos adyacentes.

Mastectomía simple: en este procedimiento, también llamado mastectomía total, el cirujano extirpa toda la mama, incluyendo el pezón, pero no extirpa los ganglios linfáticos axilares ni el tejido muscular que se encuentra debajo del seno. (En ocasiones se extraen ganglios linfáticos como parte de un procedimiento diferente durante la misma cirugía). Algunas veces se remueven ambos senos (mastectomía doble), a menudo como cirugía preventiva en las mujeres con un riesgo muy alto de padecer cáncer en la otra mama. La mayoría de las mujeres, si son hospitalizadas, pueden ser dadas de alta al día siguiente. La mastectomía simple es el tipo más común de mastectomía usado para tratar el cáncer de mama.

Mastectomía con conservación de piel: para algunas mujeres que están considerando la reconstrucción inmediata, se puede hacer una mastectomía con preservación de la piel. En este procedimiento, se deja intacta la mayor parte de la piel sobre la mama (a parte del pezón y la areola), lo cual puede resultar tan bien como en una mastectomía simple. La cantidad de tejido mamario extirpado es la misma que en la mastectomía simple.

Este método se usa sólo cuando se planea hacer la reconstrucción inmediata de la mama. Puede que no sea apropiado para tumores más grandes o para aquellos que están cerca de la superficie de la piel. Los implantes o el tejido de otras partes del cuerpo se usa para reconstruir la mama. Este método no ha sido usado tanto como el tipo de mastectomía más convencional, pero muchas mujeres lo prefieren ya que ofrece la ventaja de formar menos tejido cicatricial y permitir la reconstrucción de una mama que parece más natural.

La mastectomía con conservación del pezón es una variación de la mastectomía de preservación de la piel. Este procedimiento es una opción más frecuente en mujeres que padecen de un cáncer pequeño en etapa temprana cerca de la parte externa de la mama, sin ningún signo de cáncer en la piel o cerca del pezón. En este procedimiento, se extirpa el tejido de la mama, pero la piel y el pezón se dejan en su lugar. A esto le sigue una reconstrucción de la mama. Durante el procedimiento, el cirujano a menudo extirpa el tejido de la mama que está debajo del pezón (y la areola) para determinar si contiene células cancerosas. Si se encuentra cáncer en este tejido, el pezón tiene que ser extirpado. Aun cuando no se encuentre cáncer debajo del pezón, algunos médicos administran una dosis de radiación al tejido del pezón durante o después de la cirugía para tratar de reducir el riesgo de que regrese el cáncer.

Aún existen algunos problemas con las cirugías para la conservación del pezón. El pezón no tiene un buen suministro de sangre. Por lo tanto, algunas veces se puede atrofiar o deformar. Debido a que también se cortan los nervios, queda poca o ninguna sensación en el pezón. En mujeres con mamas más grandes, el pezón puede lucir fuera de lugar después de reconstruirlo. Como resultado, muchos médicos creen que esta cirugía es más eficaz en mujeres con senos pequeños o medianos. Este procedimiento deja poca cicatriz visible, pero si no se realiza adecuadamente, puede dejar más tejido de la mama que las otras formas de mastectomía. Esto podría causar más riesgo de padecer cáncer que si se realiza una mastectomía simple o una mastectomía con preservación de piel. En el pasado, esto representaba un problema, pero las mejoras en la técnica han contribuido a que esta cirugía sea más segura. Aun así, muchos expertos consideran que los procedimientos para la conservación del pezón conllevan muchos riesgos como para que sean tratamientos convencionales contra el cáncer de mama.

Mastectomía radical modificada: este procedimiento consiste en una mastectomía simple más la extirpación de los ganglios linfáticos axilares (debajo de la axila).

Mastectomía radical: en esta operación extensa, el cirujano extirpa toda la mama, los ganglios linfáticos axilares y los músculos pectorales (pared torácica) que se encuentran debajo del seno. Esta cirugía fue muy común durante un tiempo, pero se ha descubierto que una cirugía menos extensa (como una mastectomía radical modificada) ofrece los mismos resultados. Esto significa que no había necesidad de pasar por la desfiguración y los efectos secundarios de una mastectomía radical. Por lo tanto, hoy día esta cirugía se realizan en pocas ocasiones. Puede que esta operación se siga haciendo para tumores grandes que están invadiendo los músculos pectorales debajo de la mama.

Posibles efectos secundarios: además del dolor después de la cirugía y el cambio obvio en la forma de la mama, los posibles efectos secundarios de la mastectomía incluyen infecciones de la herida, hematoma (acumulación de sangre en la herida) y seroma (acumulación de líquido transparente en la herida). Si también se extirpan los ganglios linfáticos axilares, pueden aparecer otros efectos secundarios.

Selección entre la cirugía con conservación de la mama y la mastectomía

Muchas mujeres que padecen cáncer en sus etapas iniciales pueden elegir entre la cirugía con conservación y la mastectomía.

La ventaja principal de la cirugía con conservación consiste en que la mujer preserva la mayor parte de su mama. Por otro lado, una desventaja consiste en que usualmente se requiere de radioterapia (con más frecuencia durante 5 a 6 semanas) después de la cirugía con conservación. Es posible que un pequeño número de mujeres que se someten a la cirugía con conservación no necesite radiación, mientras que algunas mujeres que optan por una mastectomía aún necesitarán radioterapia en el área de la mama.

Asegúrese de obtener todos los datos cuando esté considerando la cirugía con conservación y la mastectomía. Es posible que usted se incline inicialmente por la mastectomía para “deshacerse del cáncer lo más rápido posible”. Esta inclinación puede llevar a que las mujeres prefieran la mastectomía incluso cuando sus cirujanos no la prefieran. Sin embargo, la realidad es que la mastectomía no provee una mejor probabilidad de una supervivencia a largo plazo o un mejor resultado del tratamiento en la mayoría de los casos. Los estudios que siguen a miles de mujeres por más de 20 años muestran que cuando se puede hacer la cirugía con conservación, en lugar de la mastectomía, ésta última no provee una mejor probabilidad de supervivencia del cáncer de mama.

La mayoría de las mujeres y sus doctores prefiere la cirugía con conservación de la mama y la radioterapia, cuando es una opción razonable, pero su elección dependerá de varios factores, tales como:

  • Cómo se siente con respecto a la pérdida de la mama.
  • Cómo se siente con respecto a recibir radioterapia.
  • Qué tan lejos tendría que viajar para recibir la radioterapia y por cuánto tiempo tendría que recibirla.
  • Si usted cree que querrá realizarse más cirugía para reconstruir después de someterse a una mastectomía.
  • Su preferencia por una mastectomía como una vía para deshacerse de su cáncer de la forma más rápida posible.
  • Su temor a que regrese el cáncer.

Para algunas mujeres, la mastectomía puede ser claramente una mejor opción. Por ejemplo, la cirugía con conservación del seno generalmente no se recomienda para:

  • Mujeres que ya han recibido radioterapia en la mama afectada.
  • Mujeres con dos o más áreas cancerosas en la misma que están muy separadas entre sí como para poderse extirpar mediante una sola incisión quirúrgica, y aún mantener una apariencia satisfactoria de la mama.
  • Mujeres en quienes la cirugía con conservación de la mama, junto con su re-escisión(s), no extirpó completamente el cáncer.
  • Mujeres con ciertas enfermedades graves del tejido conectivo, como por ejemplo esclerodermia o lupus, que pueden causar que estas mujeres sean especialmente sensibles a los efectos secundarios de la radioterapia.
  • Mujeres embarazadas que requerirían radiación durante el embarazo (con el riesgo de dañar al feto).
  • Mujeres con tumores grandes (que miden más de 5 cm de ancho) que no se redujeron mucho de tamaño con quimioterapia neoadyuvante (aunque esto también depende del tamaño de la mama).
  • Mujeres con cáncer inflamatorio de la mama.
  • Mujeres con un cáncer cuyo tamaño es grande en relación con el tamaño de sus mamas.

Puede que también se necesiten tomar en cuenta otros factores. Por ejemplo, las mujeres jóvenes con cáncer de mama y que se sabe tienen una mutación BRCA están en un riesgo muy alto de padecer un segundo cáncer. A menudo, estas mujeres consideran que se les extirpe la otra mama para reducir este riesgo, y por lo tanto, puede que opten por una mastectomía para la mama con cáncer. Una mastectomía doble podría hacerse para tratar el cáncer como para reducir el riesgo de un segundo.

Resulta importante entender que someterse a una mastectomía en lugar de la cirugía con conservación de la mama más radiación sólo reduce su riesgo de padecer un segundo cáncer en el misma mama. Esto no reduce la probabilidad de que el cáncer regrese en otras partes del cuerpo. Es importante que no se apresure en tomar una decisión, sino que tome tiempo para decidir si una mastectomía o la cirugía con conservación más radiación es adecuada para usted.

Cirugía de ganglios linfáticos

Para determinar si el cáncer de mama se ha propagado a los ganglios linfáticos axilares (debajo del brazo), se pueden extirpar uno o más de estos ganglios linfáticos y se examinan por medio del microscopio. Esta es una parte importante de la clasificación por etapas. Cuando los ganglios linfáticos contienen células cancerosas, existe una mayor probabilidad de que las células cancerosas se hayan propagado a través del torrente sanguíneo a otras partes del cuerpo. Estas células podrían crecer y formar nuevos tumores. La presencia de células cancerosas en los ganglios linfáticos axilares es a menudo un factor importante al decidir qué tratamiento, si alguno, es necesario además de la cirugía.

Disección de ganglios linfáticos axilares: en este procedimiento, se extirpan entre 10 y 40 (aunque usualmente menos de 20) ganglios linfáticos del área debajo del brazo (axila) y se examinan para determinar si existe propagación del cáncer. Por lo general, la disección de ganglios linfáticos axilares se puede hacer al mismo tiempo que la mastectomía o la cirugía con conservación de la mama, aunque también se puede realizar en una segunda operación. En el pasado, ésta era la manera más común de verificar si había propagación del cáncer a los ganglios linfáticos adyacentes, y aún se realiza en algunas pacientes. Por ejemplo, se puede hacer una disección de ganglios linfáticos axilares si una biopsia previa mostró que uno o más de los ganglios linfáticos axilares tiene células cancerosas.

Biopsia del ganglio linfático centinela: aunque la disección de los ganglios linfáticos axilares es una operación segura y tiene tasas bajas de la mayoría de efectos secundarios, la extirpación de muchos ganglios linfáticos aumenta el riesgo de linfedema. Para reducir este riesgo, los médicos pueden hacer una biopsia de ganglio linfático centinela, la cual puede examinar los ganglios linfáticos axilares para saber si contienen cáncer sin tener que extraer muchos ganglios.

En este procedimiento el cirujano identifica y extrae el primer ganglio linfático(s) a donde probablemente se propagó el cáncer (a este se le conoce como ganglio centinela). Para hacer esto, el cirujano inyecta una sustancia radioactiva y/o un colorante azul en el tumor, el área alrededor del tumor o el área alrededor del pezón. Los vasos linfáticos transportan estas sustancias hacia el ganglio centinela (o los ganglios centinelas).

Luego el ganglio centinela se puede encontrar mediante el uso de un dispositivo especial para detectar radioactividad en los ganglios hacia donde la sustancia radioactiva fluye o mediante la identificación de los ganglios linfáticos que se tornaron azules. A menudo se usan ambos métodos para verificar. Luego, el cirujano corta la piel sobre el área y extirpa los ganglios que contienen el colorante o radiación. Entonces, un patólogo observa a estos ganglios (a menudo dos o tres) minuciosamente Debido a que se extirpan menos ganglios que en la disección de los ganglios linfáticos axilares, cada uno se examina muy cuidadosamente para determinar si contienen cáncer.

Durante la cirugía, el ganglio linfático se puede examinar algunas veces para saber si contiene cáncer. Si se encuentra cáncer en el ganglio linfático centinela, el cirujano puede continuar con una disección axilar completa. Por otro lado, si no se observan células cancerosas en el ganglio linfático al momento de la cirugía, o si el ganglio centinela no fue examinado al hacer la cirugía, éste o éstos se examinarán más detenidamente durante los próximos días. Si se encuentra cáncer en el ganglio linfático, el cirujano puede recomendar una disección de los ganglios linfáticos axilares completa en una fecha posterior.

Si no hay cáncer en los ganglios centinelas, es muy poco probable que el cáncer se haya propagado a otros ganglios linfáticos. Por lo tanto, no es necesario realizar más cirugía de los ganglios linfáticos. La paciente puede evitar los efectos secundarios potenciales de una disección de los ganglios linfáticos axilares completa.

Hasta hace poco, si el ganglio (o los ganglios) centinela tenía células cancerosas, el cirujano hacía una disección de ganglio linfático axilar completa para ver la cantidad de otros ganglios linfáticos afectados. Sin embargo, últimamente los estudios han demostrado que esto puede no ser siempre necesario. En algunos casos, puede que sea igualmente seguro no extirpar el resto de los ganglios linfáticos. Esto se basa en ciertos factores, tal como el tipo de cirugía usada para remover el tumor, el tamaño del tumor y el tratamiento que se planeó para después de la cirugía. Basándose en los estudios que se han hecho sobre esto, omitir la disección de ganglios linfáticos axilares es solo una opción para mujeres con tumores que miden 5 cm o menos que se someten a una cirugía de conservación de mama seguida de radiación. Debido a que este asunto no se ha estudiado bien en mujeres que se han sometido a mastectomía, no está claro si omitir la disección de ganglios linfáticos axilares sería seguro para ellas.

Una biopsia del ganglio linfático centinela se realiza para ver si un cáncer de mama se ha propagado a los ganglios linfáticos adyacentes. Este procedimiento no se realiza si se sabe que cualquiera de los ganglios linfáticos contiene cáncer. Si cualquiera de los ganglios linfáticos que están debajo del brazo o alrededor de la clavícula está inflamado, éste puede ser examinado directamente para determinar si hay propagación del cáncer. Con más frecuencia, se realiza una biopsia con aguja (ya sea biopsia por aspiración con aguja fina o biopsia por punción con aguja gruesa). En estos procedimientos, el cirujano inserta una aguja en un ganglio linfático para extraer una pequeña cantidad de tejido, el cual luego se observa con un microscopio. Si se encuentran células cancerosas, se recomienda hacer una disección de ganglios linfáticos axilares.

Aunque la biopsia del ganglio linfático centinela se ha vuelto un procedimiento común, requiere de mucha destreza. Sólo debe hacerse por un cirujano que tenga experiencia en esta técnica. Si usted está pensando hacerse este tipo de biopsia, pregúntele al equipo de atención médica si éste es un procedimiento que ellos hacen regularmente.


Fuente: Sociedad Americana Contra el Cáncer http://www.cancer.org/espanol/cancer/cancerdeseno/guiadetallada/cancer-de-seno-tratamiento-cirugia


Creado: Jueves, 13 diciembre 2018

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